A Medicare fellebbezés: Hogyan működik a folyamat és mikor kell használni

• Értesítést kap, amikor a Medicare bármilyen döntést hoz a lefedettségről.
• Fellebbezhet a Medicare által a lefedettségről vagy a lefedettség áráról hozott döntés ellen.
• A fellebbezésének meg kell magyaráznia, miért nem ért egyet a Medicare döntésével.
• Segít bizonyítékokat szolgáltatni, amelyek alátámasztják az orvos vagy más szolgáltató fellebbezési esetét.

Előfordulhat, hogy a Medicare megtagadja egy cikk, szolgáltatás vagy teszt lefedettségét. Önnek joga van formálisan nem érteni egyet ezzel a döntéssel, és arra ösztönzi a Medicare-t, hogy változtassa meg.

Ezt a folyamatot Medicare fellebbezésnek nevezik.

Nyújthat be fellebbezési űrlapot, magyarázattal együtt, hogy miért nem ért egyet a Medicare lefedettségi döntésével. A Medicare felülvizsgálja fellebbezését, és új döntést hoz.

Ebben a cikkben többet fogunk beszélni arról, hogy mi a Medicare fellebbezése, mikor nyújthatja be és hogyan teheti meg.

Mi az a Medicare fellebbezés?

Medicare-tagként bizonyos védett jogokkal rendelkezik az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés biztosításához.

Ezek egyike a cselekvés joga, ha nem ért egyet a Medicare lefedettségi döntésével. Ezt hívják fellebbezésnek, és felhasználhatja a Medicare egyes részeivel kapcsolatos aggályokhoz, beleértve:

• Medicare A. rész, amely kórházi biztosítás
• Medicare B rész, amely orvosi biztosítás
• Medicare C rész, más néven Medicare Advantage
• Medicare D rész, amely vényköteles gyógyszerekre vonatkozik

Használhat fellebbezést néhány különböző helyzetben, például egy teszt vagy szolgáltatás lefedettségének megtagadásakor, vagy ha úgy gondolja, hogy késedelmi díjat számít fel tévedésnek.

Nem számít a helyzet, igazolnia kell az esetét a Medicare-nek.

Ez azt jelenti, hogy dokumentált bizonyítékot kell gyűjtenie orvosától vagy más egészségügyi szolgáltatótól, amely alátámasztja a fellebbezés okát. Ezt a fellebbezési űrlappal együtt elküldi a Medicare-nak.

A fellebbezési eljárásnak öt szintje van. Minden szint más és más ütemezésű felülvizsgálati folyamat. Minden szinten fellebbezést kell kérnie.

Ha fellebbezése első szinten sikeres, vagy ha egyetért a Medicare fellebbezésének elutasításával, akkor itt megállhat. Ha azonban a fellebbezését elutasították, és nem ért egyet az indoklással, akkor léphet a következő szintre.

Mikor nyújtsak be fellebbezést?

Két fő alkalom van arra, hogy Medicare fellebbezést nyújtson be:

• amikor a Medicare megtagadja vagy megszünteti egy szolgáltatás vagy termék lefedettségét
• ha büntetést számítottak fel Önnek, amelyet hozzáadtak a havi díjaihoz

Lefedettség tagadása

Fellebbezést nyújthat be, ha a Medicare olyan döntést hozott a lefedettségről, amely szerinted hibás. Sikeres fellebbezés esetén a határozatot visszavonják vagy módosítják.

A fellebbezés olyan helyzetekre vonatkozhat, amikor:

• Megkapták az előzetes engedélyt olyan cikkekre, szolgáltatásokra vagy receptekre, amelyekre Ön szerint vonatkoznia kell.
• Megtagadták a fedezetet egy olyan termékről, szolgáltatásról vagy receptről, amelyet már kapott, és úgy gondolja, hogy fedeznie kell.
• A fedezett árucikkért, szolgáltatásért vagy receptért magasabb összeget számoltak fel, mint amennyit pontosnak gondol.
• A terv abbahagyta az Ön számára szükségesnek ítélt cikkek, szolgáltatások vagy receptek kifizetését.
• Késedelmes beiratkozási bírságot szabtak ki Önre, de korábban lefedettséggel rendelkezett.
• Megvizsgáltak egy jövedelemmel kapcsolatos havi kiigazítási összeget (IRMAA), amely szerinted nem pontos.

Néhány oka van annak, hogy a Medicare tagadhatja a lefedettséget, többek között:

• Tétele, szolgáltatása vagy receptje orvosilag nem szükséges.
• Nem felel meg az alkalmassági követelményeknek ahhoz, hogy az árucikk, szolgáltatás vagy vény fedezhető legyen.
• A Medicare soha nem terjed ki az árucikkre, szolgáltatásra vagy vényre.

Még a fellebbezéssel sem fog tudni tudni lefedettséget, ha a Medicare soha nem fedi le.

Ha azonban úgy gondolja, hogy terméke, szolgáltatása vagy tesztje orvosi szempontból szükséges, vagy megfelel a követelményeknek, fellebbezhet. A fellebbezésed tartalmazni fogja azt az okot, amelyről azt gondolod, hogy a Medicare téves fedezeti döntést hozott.

1. példa

Tegyük fel, hogy fizikoterápiát kapott, és kapott egy értesítést, miszerint a Medicare már nem foglalkozik vele. Ebben az esetben a Medicare arra a következtetésre juthatott, hogy fizikoterápiájára már nincs szükség orvosilag.

Ha Ön és orvosa úgy gondolja, hogy még mindig szüksége van fizikoterápiára, akkor orvost ellenőrizheti orvosi szükségességét. Ezt a dokumentumot akkor kell benyújtania, amikor benyújtja a fellebbezést.

2. példa

Van néhány teszt, szűrés és megelőző ellátás, amelyet a Medicare 100 százalékkal fedez, ha megfelel bizonyos követelményeknek.

Tegyük fel, hogy megkapta az éves influenza elleni oltását, amelyet általában teljesen lefednek. Később megkapta a számlát a 20 százalékos B. rész biztosíték összegéről. Fellebbezhet a vád ellen. Bizonyítania kell, hogy teljesítette-e az oltás 100 százalékos lefedettségének követelményeit.

Büntetések

Fellebbezhet a havi díjait érintő döntések ellen is. Ez magában foglal minden késedelmes beiratkozási büntetést, amelyet akkor számítottak fel, amikor feliratkozott a B. vagy a D. részre.

A Medicare késői felvételi bírságot számít fel, ha nem jelentkezik be a B vagy a D részbe, amikor először jogosult vagy hasonlóan megfelelő fedezettel rendelkezik.

Ha más forrásból származik fedezete, például a munkáltató egészségügyi terve, de mégis késői büntetést szabtak ki Önnek, fellebbezhet. A büntetések elkerülése érdekében igazolnia kell, hogy a Medicare B vagy D részéhez hasonló lefedettséggel rendelkezett.

A prémiumodat befolyásolhatja egy IRMAA összeg, amelyet a B. vagy a D. részért kaptak. Az IRMAA-k hozzáadják azokat a pótdíjakat, amelyeket a B. vagy a D. rész díja mellett fizetsz. A jövedelem és a források alapján vannak kijelölve, amint az a 2 évvel ezelőtti adóbevalláson is szerepel.

Fellebbezhet az IRMAA ellen, ha úgy gondolja, hogy a Medicare nem értékelte pontosan a jövedelmét.

Mi a fellebbezés benyújtásának folyamata?

A Medicare elutasításától vagy büntetésétől számítva 120 nap áll rendelkezésre fellebbezés benyújtására.

A Medicare írásban közli Önnel, ha megtagadták a lefedettségét, vagy büntetést kaptak. A kapott értesítés ismerteti a fellebbezés benyújtásához szükséges lépéseket.

Néhány esetben benyújtja az úgynevezett gyors fellebbezést. Gyors fellebbezések érvényesek, ha értesítést kapnak arról, hogy a Medicare már nem fedezi az alábbiakat:

• egy kórházban
• szakképzett ápolási intézményben
• rehabilitációs intézményben
• hospice-ban
• házi egészségügyi ügynökség

Fellebbezhet ez ellen az értesítés ellen, ha úgy gondolja, hogy túl hamar kirúgják.

Értesítése elárulja, hogyan lehet kapcsolatba lépni az állam kedvezményezettjével és a családcentrikus ellátásminőség-javító szervezettel (BFCC-QIO). A BFCC-QIO értesíti az intézményt fellebbezéséről, és felülvizsgálja az ügyét.

Kórház esetében a BFCC-QIO-nak 72 órája lesz döntésére. A kórház nem bocsáthatja ki Önt, amíg az ügyét a BFCC-QIO felülvizsgálja.

Ápolási létesítmények vagy egyéb fekvőbeteg-ellátási intézmények esetében legalább 2 nappal a lefedettség lejárta előtt értesítést kap. A BFCC-QIO-nak a munkanap végéig kell meghoznia a döntését, mielőtt felmentenék.

Az összes többi fellebbezésnél át kell esnie a szokásos fellebbezési folyamaton, amelyet a továbbiakban áttekintünk.

Hivatalos értesítést kapott

Néhány különféle értesítést kaphat a Medicare-től, amely fellebbezést indít. Néhány általános közlemény a következőket tartalmazza:

• A kedvezményezettek előzetes értesítése a fedezetről (ABN). Az ABN tudatja Önnel, hogy egy cikk, szolgáltatás vagy vény nem vonatkozik rá, vagy nem vonatkozik rájuk.
• Képzett ápolási létesítmény előzetes kedvezményezettjeire vonatkozó értesítés (SNF ABN). Az SNF ABN tudatja Önnel, hogy a Medicare többé nem fedezi az Ön szakképzett ápolási intézményben való tartózkodását. Ezt az értesítést mindig legalább 2 nappal a lefedettség lejárta előtt megkapja.
• Értesítés a szolgáltatás előlegének kedvezményezettjeiről. Ez az értesítés tájékoztatja Önt arról, hogy fizetnie kell egy olyan szolgáltatásért, amelyet kapott vagy fog kapni.
• Értesítés a Medicare-ellátások kizárásáról. Ez az értesítés arról tájékoztatja Önt, hogy egy szolgáltatás nem tartozik a Medicare hatálya alá.
• Értesítés az orvosi ellátás megtagadásáról (Integrált elutasítási értesítés). Ez a közlemény elmondja, hogy a Medicare nem fogja lefedni a szolgáltatás egészét vagy egy részét. Ezt az értesítést a Medicare Advantage tervek használják.
• Kórház által kiadott közlemény a fedezetről (HINN). A HINN tudatja Önnel, hogy a Medicare már nem fedezi kórházi tartózkodását.
• Értesítés a Medicare Noncoverage-ről. Ez tudatja Önnel, hogy a Medicare többé nem fedezi fekvőbeteg ellátását szakképzett ápolási intézetből, rehabilitációs intézményből, hospice-ból vagy otthoni gondozási ügynökségből.
• Medicare összefoglaló közlemény. Ez megmutatja az összes legutóbbi Medicare-számláját és követelését. Megmutatja, hogy a Medicare mit fizetett, és mit fizetett a kapott szolgáltatásokért.
• Kezdeti IRMAA meghatározás. Az IRMAA-meghatározással megtudhatja, hogy mekkora összeget kell fizetnie, jövedelme vagy forrásai alapján, a B és a D rész havi prémiumán felül.

Fellebbezés kezdeményezése

A fedetlen szolgáltatásról szóló értesítés kézhezvételétől számított 120 napon belül fellebbezést kell benyújtania. A kapott értesítésből megtudhatja, milyen űrlapot kell kitöltenie, és azt a címet, amelyre el szeretné küldeni.

Általában kitölt egy:

• Újratervezési kérelem, ha fellebbezést nyújt be a Medicare A. vagy B. alkatrészével kapcsolatban hozott döntés ellen
• A lefedettség meghatározása iránti kérelem mintája, ha fellebbezést nyújt be a Medicare D. részével kapcsolatban hozott döntés ellen
• tervspecifikus űrlap, ha fellebbezést nyújt be a Medicare Advantage tervszolgáltatója által hozott döntés ellen

Nem számít, melyik űrlapot tölti ki, bizonyos információkat kell megadnia a követelésével kapcsolatban, ideértve a következőket:

• a neved
• a Medicare számod
• milyen nem fedett tételt vagy szolgáltatást vonz
• információk arról, hogy miért gondolja, hogy a szolgáltatásnak ki kell terjednie
• minden olyan bizonyítékot, amelyet alátámasztani kell

Ugyanezzel az információval levelet is küldhet a Medicare-nak. Orvosa vagy más egészségügyi szolgáltatónak képesnek kell lennie arra, hogy segítsen Önnek alátámasztó bizonyíték megszerzésében. Ez a következőket tartalmazhatja:

• vizsgálati eredmények
• diagnózisok
• igazolások

Mindenképpen írja be a nevét és a Medicare számát az összes küldött információra. A fellebbezési kérelem elküldését követő 60 napon belül választ kell kapnia.

A fellebbezés szintjei

A Medicare fellebbezési eljárásnak öt szintje van.

Az első szintet redeterminációnak nevezzük. Ide kerül az első fellebbezési kérelme. Az újratervezést a Medicare adminisztratív vállalkozó látja el. Felülvizsgálják az Ön által elküldött összes információt, és megállapítják, hogy fedezik-e az Ön termékét, szolgáltatását vagy receptjét.

Megállíthatja a folyamatot az 1. szinten, vagy folytathatja, ha továbbra sem ért egyet a Medicare döntésével. A többi szint:

• Átgondolás. A 2. szinten egy minősített független vállalkozó felülvizsgálja fellebbezését.Ki kell töltenie egy felülvizsgálati kérelmet, és részletes leírást kell tartalmaznia arról, hogy miért nem ért egyet az 1. szinten hozott döntéssel. Ezeket az eredményeket 60 napon belül megkapja.
• Fellebbezés benyújtása a közigazgatási jogi bíróhoz (ALJ). A 3. szinten lehetősége lesz arra, hogy az ügyét egy bíró elé terjessze. Ki kell töltenie egy igénylőlapot, amely részletezi, miért nem ért egyet a 2. szintű döntésével. A fellebbezésed csak akkor emelkedik a 3. szintre, ha eléri a meghatározott dollár összeget.
• Office of Medicare meghallgatások és fellebbezések felülvizsgálata. A fellebbviteli bizottság felülvizsgálja az ALJ 3. szinten hozott döntését. Ezt egy űrlap kitöltésével és a testületnek történő elküldéssel kérheti. Ha a testület 90 napon belül nem tárgyalja meg az ügyét, akkor léphet az 5. szintre.
• Szövetségi bíróság (bíróság). Meg kell vitatnia egy meghatározott összeget, hogy fellebbezését a szövetségi bíróság elbírálja. Ez a végső fellebbezési szint.

Hogyan nyújtsam be a panaszt?

• Ha panasza a Medicare szolgáltatótól kapott szolgáltatással kapcsolatos, forduljon a BFCC-QIO-hoz.
• Ha panasza a Medicare-tervvel kapcsolatos, használja a Medicare Panaszűrlapot.
• Ha segítségre van szüksége panasza kapcsán, ingyenes tanácsért és segítségért forduljon a helyi állami egészségbiztosítási támogatási programhoz (SHIP).

Az elvitel

• Önnek joga van fellebbezni a Medicare által a lefedettségről hozott döntések ellen.
• Bizonyítania kell, hogy fedetlen tárgyára, szolgáltatására vagy tesztjére vonatkoznia kell, vagy hogy a büntetés helytelen.
• Gyors fellebbezést kaphat, ha a Medicare leállítja a kórházban, szakképzett ápolási intézményben vagy más fekvőbeteg-ellátásban való tartózkodását.
• 60 napon belül meghallgatja a fellebbezésével kapcsolatos döntést.