A Diabetes Insider útmutatója az egészségbiztosításról

A biztosítási fedezet kezelése az egyik legnagyobb fejfájás, ha krónikus betegségben, például cukorbetegségben élünk.

Manapság ez még jobban idegtépő az egészségügyi politikával kapcsolatos összes politikai össze-vissza kérdésben, így a "már meglévő állapotokkal" rendelkező emberek elbizonytalanodnak arról, hogy a lefedettségünket hogyan befolyásolják.

Mivel az országos nyitott beiratkozási időszak október és december között nyitva áll a Medicare számára, és számos munkáltatói alapú biztosítási kötvény, ez kulcsfontosságú idő sokunk számára a biztosítási döntések meghozatalához. És nem olyan piknik, amely megpróbálja áttekinteni a lehetőségeket ... tudjuk.

Némi segítségnyújtás érdekében összeállítottuk az alábbi tippeket, hogyan lehet elégedettséget szerezni a biztosítótársaságtól - olyan dolgokról, amelyeket gyakran nem mondanak el, de amelyeket fontos tudniuk, amikor velük foglalkoznak. Bevontuk a cukorbetegség néhány kulcsfontosságú képviselőjének bölcsességét.

Ne feledje, hogy több száz különféle tervkombináció létezik, ezért a fedezeti sajátosságokra mindig érvényes a „Biztosítása eltérhet” szabály.

Navigálás a Medicare labirintusban

Kezdjük a Medicare-rel, amely a leggyakoribb terv a 65 éves és annál idősebb, valamint bizonyos egészségi állapotúak számára.

A Medicare meglehetősen bonyolult lehet. Lényegében kormányzati programok összessége 65 éves és idősebb felnőtteknek. Még akkor is, ha Ön még nem a Medicare korú, kritikus fontosságú, hogy a krónikus egészségi állapotban szenvedők vegyék figyelembe a Medicare és a Medicaid hatálya alá tartozó területeket (a Medicare & Medicaid Services központjai (CMS) irányítják).

Ezek a politikák meghatározzák a magánfizetők jövőbeni tevékenységének mércéjét. A mondás a következő: "Ahogy a Medicare megy, úgy menjenek a magánfizetők is."

Az is kulcsfontosságú, hogy figyeljünk a Medicare-re, mert manapság mindannyian aranyévünket éljük, és végül az ő joghatóságuk alá tartozunk.

A komplex Medicare lefedettségi rendszer meglehetősen zavaró lehet az avatatlanok számára. Mindez a CMS ernyője alatt található, és több rész van a megfelelő betűkkel csatolva:

• Az A. rész kórházi és kapcsolódó szolgáltatásokra vonatkozik, például ápolásra vagy hospice ellátásra.
• A B. rész az orvosilag szükséges és megelőző szolgáltatásokra és az egészségügyi ellátásra vonatkozik, például laboratóriumi vizsgálatokra a diagnózis vagy a kezelés céljából. Ez az a szakasz is, ahol némi inzulin van fedve, ha a kedvezményezett inzulinpumpa segítségével szállítja.
• A D. rész a vényköteles gyógyszerekre vonatkozik.

Ez a Medicare három fő része, de ott van a C. rész, vagy a Medicare Advantage is, amelyet egy magán biztosító szállít. A C. rész ugyanazokat a szolgáltatásokat fedi le, mint az eredeti Medicare lefedettség (A és B rész), valamint néhány kiegészítő juttatást.

Nem mindenkinek van Advantage terve, és mint minden a biztosítás országában, a Medicare-terv lefedettségének adatai is változhatnak.

Tippek a cukorbeteg Medicare-hez

"Ha minden, Medicare-ben szenvedő, cukorbetegségben élő személlyel tudnék beszélni, erősen ajánlom, hogy évente ellenőrizzék a gyógyszerköltségeiket" - mondja Greta Parker, kaliforniai biztosítási alkusz, akinek egy fiatal lánya 1-es típusú cukorbetegségben szenved.

"Egy 2020-ban nagyszerű terv pontosan ellentétes lehet 2021-re. Ez igaz azokra az emberekre, akiknek mindenféle különféle Medicare lefedettségi terve van" - mondja.

Parkernek van néhány kulcsfontosságú tippje a Medicare lefedettségét vizsgálók számára:

Gyógyszerköltségek. Kérdezzen egy adott gyógyszer teljes költségéről. A Medicare-gyártók gyakran csak egy részben levonható költséget vagy másolatot említenek, nem pedig az év teljes költségét és az esetlegesen szedett gyógyszerek többi részét.

Előnyben részesített gyógyszertárak. A Medicare Advantage vagy az önálló D résztervek a gyógyszertárakat részesítették előnyben, de a cukorbetegek (PWD) többsége erre nem figyel. Saját gyógyszertáraknál tartanak.

Nem veszik észre, hogy az előnyben részesített gyógyszertárak általában olcsóbb másolatokat / biztosítékokat kínálnak nekik, és alacsonyabb kiskereskedelmi költségeket kínálnak a vény nélkül kapható gyógyszerek esetében is.

"A legjobb, ha nem kötődik túlságosan a gyógyszertárához" - mondja Parker.

Diabeteseszközök. Az inzulinpumpák és a folyamatos glükózmonitorok (CGM-ek) lefedettsége bonyolult lehet a Medicare-kedvezményezettek számára, mivel időnként attól függ, hogy az illető 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegségben él-e, és hogy inzulint alkalmaznak-e.

Ha inzulint használnak egy eszközben, akkor a Medicare B. része a tartós orvosi felszerelések (DME) kategóriába tartozik, ami megkönnyíti az eszközök lefedettségének megszerzését.

Medicare $ 35 inzulin copay sapka

Amit a betegek fizetnek az inzulinért a Medicare D része alapján, az adott tervüktől függ. Ezenkívül sok embernek vannak kiegészítő, másodlagos biztosítási tervei, amelyek befolyásolják a felelősség teljes költségét.

De fontos tudni a 2020 márciusában bejelentett új Senior Savings Model-t, amely 2021-es tervekre lép életbe.

Ez az új Medicare 35 dolláros inzulin copay sapka hatással van a D rész összes lefedettségi szakaszára, vagyis a betegeknek nem kell először nagy önrészt fizetniük, vagy a gyakran magasabb költségeket hagyományosan az év különböző szakaszaiban terhelik.

Vegye figyelembe, hogy ezek a megtakarítások nem automatikusak, hanem opcionálisak. Tehát a PWD-knek oda kell figyelniük és aktívan be kell választaniuk.

A lefedettségre való feliratkozáskor a Medicare-tagoknak ki kell választaniuk az új „továbbfejlesztett” tervek egyikét a megtakarítás megszerzéséhez, legyen szó önálló vényköteles gyógyszer-tervről vagy Medicare Advantage-tervről, opcionális vényköteles gyógyszer-lefedettséggel.

Vegye figyelembe azt is, hogy az inzulinköltség-megtakarítás nem szerepel a Medicare „alap” terveiben, amelyek általában nem tartalmazzák a legjobb lefedettséget vagy megtakarítási ajánlatokat a recepteknél, de alacsonyabb a prémiumuk.

A mai napig több mint 80 biztosító vállalta, hogy összesen 1750 különböző gyógyszer-lefedettségi terv opcióval vesz részt. A fedélzeten lévő és a rendelkezésre álló inzulinok megtekintéséhez tekintse meg a CMS Innovációs Központ által összeállított, a részt vevő tervek táblázatát.

Az Amerikai Diabétesz Szövetség (ADA) dicsérte ezt a Medicare 35 dolláros inzulin copay sapkát, mint jótékony előrelépést, amely megalapozhatja egy szélesebb körű, átfogó politikai változást szövetségi szinten.

"Bár 13 olyan állam volt, amely országszerte elfogadta a copay-korlátozásra vonatkozó jogszabályokat, ez a legszembetűnőbb demonstráció a témában szövetségi szinten" - mondta Laura Friedman, az ADA szövetségi fizetési politikáért felelős alelnöke.

"Ha a CMS évről évre jelentős részvételi arányt tud felmutatni a tervek között, és további költségmegtakarításokat jelenthet többek között az inzulint szedő Medicare-kedvezményezettek számára, akkor a CMS javasolhatja az inzulin költségének havi 35 dolláros korlátozását a szabályalkotásban."

További segítség a Medicare-dolgok megértésében

Sokat lehet befogadni, és ez bonyolult dolog.

A Medicare $ 35 inzulin copay kupakjának minden részletét elolvashatja a DiabetesMine útmutatónkban.

Nagy örömünkre szolgál, hogy számos közösségi erőforrás jelenik meg, amelyek segítenek a PWD-k megérteni Medicare-választásaikat, beleértve ezt a lépésenkénti útmutatót a DiaTribe-n lévő barátainktól a Medicare-re váltáshoz.

Azoknak az egyéneknek, akik kíváncsiak az államuk tervezési lehetőségeire, látogasson el a Medicare.gov webhelyen található tervkereső eszközre, hogy megkeresse a terv lehetőségeit. A tervkereső eszköz tartalmaz egy „inzulinmegtakarítási” szűrőt, amely segít a kedvezményezetteknek azonosítani azokat a terveket, amelyek az inzulinnak felső, zsebre szabott költségeket kínálnak.

Tippek a magán egészségbiztosítókkal való kapcsolattartáshoz

Amerikában a munkaerő nagyjából fele rendelkezik egészségbiztosítással a nagy magánbiztosítóktól. Valójában az Egyesült Államokban a biztosítottak több mint 50 százaléka fedezi munkáltató által felajánlott terveket, és ezek részletei nagyon eltérőek.

Nyílt beiratkozás során - vagy bármikor - nagyon nehéz feladat megpróbálni áttekinteni, hogyan működik a lefedettség az önrész, a másolatok, a gyógyszerelőnyök és még sok más szempontból.

Íme néhány dolog, amit PWD-ként tehet meg, hogy biztosítsa azt, amire szüksége van a cukorbetegség ellátásához:

Keresés az interneten. Ez hangtalanul hangzik, de a biztosítótársaságok orvosi házirendjeit gyakran megtalálhatja online egy adott gyógyszerre, eszközre vagy terápiára, csak a Google segítségével. Keresse meg a nyelvet, amely felvázolja az általuk használt kritériumokat annak megállapításához, hogy jogosult vagy-e rá.

Nem orvosként természetesen nem férhet hozzá a fizetője weboldalának „egyetlen orvos” portáljához.

A Google használatakor írja be a fizetője nevét (Aetna, BCBS Virginia stb.), A kezelési kategória nevét (szubkután inzulin infúzió, inzulinpumpa, folyamatos glükózmérő, SGLT-2 stb.) És a következő szavakat: orvosi politika. ”

Nézze meg, mi jelenik meg. Megállapítottuk, hogy 2020-ban általában a találatok első oldalán találja meg az adott irányelvet.

Kérdezzen háromszor, majd követeljen felügyelőt. Ha fontos kérdése van, akkor valószínűleg legalább háromszor felhívja a biztosítótársaságot, és három különböző választ kap - néha még ugyanattól a személytől is.

A fizetők gyakran különböző szintű hozzáféréssel rendelkeznek a nyilvántartásokhoz az ügyfélszolgálatuk és más részlegeik különböző személyei számára. Tehát a képviselő, akivel beszélget, nem csak tájékozatlan vagy megfoghatatlan, lehet, hogy nem látja az összes jegyzetet és különböző képernyőket a fájljában.

Legyen határozott és ragaszkodjon ahhoz, hogy felmenjen a hatósági láncra, hogy beszéljen valakivel, aki hozzáfér minden szükséges információhoz és döntéshozatali erőhöz, amelyre szüksége van.

Nyilvánítsa. Nem kapja meg a válaszokat vagy a szükséges szolgáltatást? Használja a közösségi médiát, hogy hangot adjon magának. A biztosítók és forgalmazók többségének vannak Twitter-fiókjai (például @BlueShieldCA), ezért a Google kezeli a Twittert, majd tegyen fel néhány megjegyzést a tapasztalatairól.

Lehet, hogy meglepődik, hogy ez milyen gyorsan felhívja magára a figyelmet, és néha a fizető ügyfélszolgálatától a marketing, sőt az ügyvezető szintig is áthúzza ügyét.

Ne féljen közvetlenül a fejvadászoknak írni, beleértve a KPSZ-t vagy a vezérigazgatót. Ez is felhívhatja a figyelmet.

Bizonyítsd be. Tudja, hogy be kell mutatnia mindennek a bizonyítékát. Ha naponta hatszor teszteli a vércukorszintet, és havonta megfelelő tesztcsíkokra van szüksége, akkor jobb, ha rendelkezik glükózvizsgálati naplókkal vagy letöltött adatokkal, amelyek azt mutatják, hogy valóban ilyen gyakran tesztel.

CGM-re próbál lefedettséget szerezni? Jobb, ha megbizonyosodott arról, hogy a legmagasabb és alacsonyabb szintjei vannak-e, hogy bebizonyítsa ennek a drága eszköznek a szükségességét. Győződjön meg arról, hogy együttműködik orvosával, hogy az összes papír a helyén legyen, mielőtt megkérte. Ez segít a fellebbezésben is, amikor megpróbálja megfordítani a döntést a fizető saját megadott kritériumai alapján.

Igen, van cukorbetegsége. Higgye vagy sem, akár bizonyítékot is kell tennie erre az alapfogalomra, amelyet csak az orvoslátogatások, a cukorbetegség adatnaplóinak, valamint az 1-es típusú cukorbetegség esetén egy C-peptid-teszt nyomon követésével tehet meg. a szervezet nem termel inzulint.

Kövesse nyomon orvosának jegyzeteit. Fontos, hogy hozzáférjen orvosának jegyzeteihez a bizonyítási arzenál részeként, mivel manapság a biztosítók gyakran kérik a betegeket, hogy nyújtsanak be dokumentációt, amely igazolja, hogy valóban rendszeresen járnak orvosukhoz.

A mentalitás a következő: "Miért adnánk neked egy drága készüléket, ha nem is látod rendszeresen az orvosod?" Ügyeljen arra, hogy orvosa készítsen bőséges jegyzeteket az esetleges alacsony vércukorszint-epizódokról, mert ez a későbbiekben megmutathatja a kívánt D-eszköz beszerzésének vagy karbantartásának szükségességét is.

Keressen egészségvédőt. A biztosítótársaságok gyakran alkalmaznak saját szakosodott „egészségügyi szószólókat”, akiknek az a feladatuk, hogy átnézzék az aktát és támogassák az Ön nevét (például a Michigani Kék Kereszt).

Soha nem árt, ha többen támogatnak, főleg aki a lobbizó cég belsejében dolgozik. Tehát feltétlenül kérdezzen a fizetője egészségvédő szolgáltatásairól.

Hogyan lehet fellebbezni egy biztosítási elutasítás ellen

A biztosítótársaságok imádják elbírálni a kárigényeket, mert tudják, hogy ez óriási visszatartó erő. Arra számítanak, hogy a legtöbb ember egyszerűen elfogadja az elutasítást, és vagy kihagyja a kezelést, vagy zsebből fizet.

De a Kormányzati Számviteli Hivatal (GAO) 2011-ben úgy becsülte, hogy „a fellebbezések 39–59 százaléka azt eredményezte, hogy a biztosító megfordította eredeti fedezeti tagadását”.

Ha a fellebbezés mellett dönt, győződjön meg arról, hogy orvosaik veled foglalkoznak-e, mivel a biztosítótársaságok elvárják, hogy a fellebbezési eljárás során főleg orvosunkkal foglalkozzanak, nem pedig közvetlenül a betegekkel.

Íme néhány fontos tudnivaló a fellebbezési folyamatról:

• „Peer to peer” felülvizsgálat. A fellebbezési folyamat során egy meghatározott időtartamon belül orvosa kérhet szakértői értékelést, vagyis hívhat és beszélhet orvosával
  a biztosítónál, hogy megbeszéljék az orvosi szükségességet.

• Kezelési kivételek. Ha azzal a problémával szembesül, hogy a kezelése már nem szerepel a gyógyszertárának, a munkáltatójának vagy a biztosítási tervének űrlapján (fedett tételek), akkor hasonlóan él. Orvosa fellebbezhet a „terápia folytonossága” kivételével, amely a hálózaton kívüli orvosra is vonatkozhat, akihez érdemes fordulnia. Ha mégis megpróbálja a lefedett alternatívát (például egy generikus gyógyszert), és negatív reakciót mutat, akkor erősebb esete lehet a terápia folytonosságának.

• Mondd el a történeted. A személyes számlák változtatnak, különösen, ha orvosa biztosítja. Írjon egy levelet, amelyben elmagyarázza, miért olyan fontos az Ön számára, hogy naponta többször tesztelje a glükózt, mint a tipikus napi 3 csík, amelyet el akarnak fedni. Vagy magyarázza életminőségi szempontból, miért kell a biztosítónak márkanevű gyógyszerért fizetnie generikus vagy más gyógyszer helyett. Ideális esetben az orvos egyetértésével megegyezik azzal, hogy az alternatíva nem „orvosilag egyenértékű”, mivel a biztosító társaság ragaszkodhat ehhez. Ha a probléma CGM, írja le, hogy a glükózszint és / vagy a hipoglikémia tudatlansága hogyan befolyásolja az egészségét és a közérzetét.

Néhány egészségügyi szakember javaslatot tett közzé a biztosító társaságának felhívásával és az egészségügyi biztosítás hordozhatóságáról és az elszámoltathatóságról szóló törvény (Health Insurance Portability and Accountability Act) adatvédelmi irányelveivel kapcsolatos információk megkövetelésével kapcsolatos „orvosi feltörés” kipróbálására vonatkozóan.

Az elképzelés az, hogy a legtöbb biztosító társaság úgy dönt, hogy egyszerűen fedezi az elutasított kár költségeit, ahelyett, hogy bonyolult papírokat kellene ásnia és benyújtania, hogy megvédje magát az esetleges jogi lépések ellen.

A JDRF és az ADA online útmutatóiban további hasznos információkat találhat az egészségbiztosítási folyamat eligazodásáról cukorbetegség esetén.

Nem orvosi kapcsolás

Ha cukorbetegségben szenved, biztosan hallott már a „nem orvosi váltás” óriási kérdéséről, amikor egy biztosítótársaság az Ön vagy orvosa beleegyezése nélkül saját pénzügyi okokból váltja a fedett gyógyszer- vagy kezelési márkát.

Ez azt jelentheti, hogy egészségügyi tervük tagjai magasabb copay összeget vagy akár a teljes zsebköltséget kénytelenek fizetni a most „nem preferált” gyógyszermárkáért.

Ez egyre gyakrabban fordul elő a cukorbetegség kezelésére szolgáló gyógyszerek és készülékek területén, amit sokan átéltünk az évek során glükóz tesztcsík lefedettséggel.

Szerencsére egyre több erőforrás van arra, hogy segítsen a PWD-knek a „Receptelő megelőzni” fókuszban, ami azt jelenti, hogy a döntéshozatal továbbra is az orvosok és a betegek között marad, nem pedig a biztosítók vagy költségorientált harmadik felek között.

A nonprofit, az ipar által támogatott Diabetes Policy Collaborator által vezetett kezdeményezés, amelyet számos cukorbetegséggel foglalkozó szervezet és az ipar népei támogatnak, mind állami, mind nemzeti szinten foglalkozik ezzel a kérdéssel.

További információért lásd ezt az online videót és forrást.

A lényeg

Az egészségbiztosításban való eligazodás hatalmas munka, amely néha a cukorbetegséggel való küzdelem felének érezheti magát.

Ahhoz, hogy PWD-ként tájékozódhasson, fontos, hogy figyelje a Medicare-t, amely az élen jár a döntéshozatalban, és az életkor előrehaladtával elkerülhetetlenül egy nap a biztosítójává válik.

Ha magánbiztosított vagy, készen áll arra, hogy harcot indítson azért, amire szüksége van.

Ügyeljen arra, hogy:

• szorosan együttműködjön orvosával,
• - részletes nyilvántartást vezet, és -
• ne hátráljon meg könnyen, ha megtagadják tőled, amire szükséged van.